SYNDICAT DES EAUX PUTTELANGE - RODEMACK - MONDORFF - BEYREN ___________________________________________ 35, place du Baron Charles de Gargan F-57570 RODEMACK Tél : 03.82.51.25.10 - Mail : syndic-eaux.rodemack@orange.fr ___________________________________________ TRANSMISSION DES RELEVES DE COMPTEURS ___________________________________________ NOM * Prénom * Adresse * Code Postal * Sélectionner la localité ou l'annexe * BEYRENESINGGANDRENHALLINGHIMELINGMONDORFFPUTTELANGERODEMACK ---------- COURRIEL ET N° DE TELEPHONE ---------- Pour vous contacter en cas de pb rencontré : suspicion de fuite, compteur bloqué,... Votre adresse de messagerie * Votre portable n°1 (format : 0612345678) * Votre téléphone fixe/portable n°2 ------------------------------ INDEX RELEVE SUR COMPTEUR ------------------------------ Rappel des périodes de relèves : Février - Juin - Octobre INDEX relevé (chiffres de gauche, en noir sur fond blanc ou blanc sur fond noir) * PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE : * Déjà prélevé(e)Je souhaite être prélevé(e)Je ne souhaite pas être prélevé(e) Pour toute demande de prélèvement, la Secrétaire vous fera parvenir un formulaire de prélèvement automatique qu'il conviendra de lui retourner dûment rempli et signé. ----------------------------- COMMENTAIRES, LE CAS ECHEANT ----------------------------- Communiquer les informations telles que : compteur bloqué, fuite au niveau du compteur, isolation dégradée, demande de prélèvement... Envoi éventuel de fichier(s) - 3 fichiers 2 Mb max - Par ex : Photo de compteur,... J'accepte que le Syndicat des Eaux utilise mes données à seule fin de compléter le contrat de l'abonné au service des Eaux que je suis. Je déclare être informé que les données de ce formulaire ne seront utilisées que pour le bon fonctionnement du service des Eaux et qu'elles ne seront transmises à aucun service, organisation, société,... IMPORTANT : Considérez que votre message a bien été envoyé si le message "Merci pour votre message. Il a été envoyé" s'affiche en bas du formulaire. Si, malgré l'affichage de ce message, vous ne recevez pas la copie de votre commande (vérifiez les SPAM), c'est que votre adresse mail est erronée. * : Champ obligatoire Δ
